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一次性工傷賠償協議書范本

時間:2019-12-02我要評論

【導讀】一次性工傷賠償協議書怎么寫?一次性工傷賠償協議書要寫明勞動者的基本信息,發生工傷的時間和地點,工傷認定,按照相關標準一次性補償的補償費用。附:一次性工傷賠償協議書范本四則。

一次性工傷賠償協議書范本

【范本一】

甲方: 身份證碼: 電話:
乙方: 身份證碼: 電話:

乙方于 年 月 日在甲方工地工作期間,不慎造成腳步受傷,事發后,甲方第一時間將乙方送到醫院進行治療,并妥善處理與解決乙方受傷事宜。甲乙雙方為解決乙方一次性賠償事宜,依據國家相關法律及地方相關法規等有關規定,雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則,自愿達成如下協議:

一、賠償金額

1、自己方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用,共計人民幣 元(大寫: 元整)。在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付各項賠償金(包括但不限于一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣人民幣 元(大寫: 元整),乙方自愿放棄其他請求,雙方從此無涉。

二、付款期限

本協議第一條第2項確認的款項,甲方在本協議簽定之日起按月份,分十次給付人民幣 元/月。即于 年 月 日前開始第一次支付,于 年 月 日付清。

乙方接受甲方通過銀行、微信或支付寶等支付上述款項。

三、違約責任

1、甲方需按照合同規定的支付方式,每月按時支付協議的款項。甲方遲延付款的,乙方有權要求乙方一次性支付余款,并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息支付利息。
2、乙方收到一次性賠償金后,自行決定分配、處理。但應當自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。后果由乙方自行承擔。
3、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的,應當向對方支付實現債權的費用,包括但不限于調查取證費、交通、通訊賽、誤工費、公證費、律師費。

四、本協說為一次性終結處理協議,雙方當事人須以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何形式、任何理由互相攪擾。

五、本協議為雙方平等自愿協商的結果,是雙方真實意思表示,且公平合理。本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀,并理解無誤,甲乙雙方明此協議所涉及的內容,甲乙雙方對此處理結果完全滿意。

六、本協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。本協議一式貳份,甲乙雙方各執壹份,具有相等的法律效力。

甲方簽字:
年 月 日
乙方簽字:
年 月 日

【范本二】

甲方(單位):_____ 地址: 法定代表人:
乙方(工人):_____身份證號:_____ 家庭住址:__________

乙方于 年 月 日發生傷害事故,經治療后復查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計______元(大寫:________人民幣 ),在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣____ 元(大寫:________ )。
3、本協議簽訂后__ 日內,甲方通過銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計_______ 元(大寫_____: ),乙方賬戶號:________
4、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議后,勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。
9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
10、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
11、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方簽章: 乙方簽字: 時間: 時間: 見證人:

附:乙方身份證復印件

【范本三】

甲方(單位):浙江**有限公司 地址:****2號
法定代表人:***
乙方(工人):*** 身份證號:****

乙方于20XX年05月18日在甲方無紡布車間發生左手指壓傷的工傷事故,經治療后復查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生醫療費、住院伙食補助費、住宿費、營養費、護理費、交通費、誤工費等各項費共計17000元(大寫:人民幣壹萬柒仟圓整 )一次性結清。
2、付款期限:甲方應在20XX年8月31日之前通過現金方式支付上述款項。
3、甲乙雙方簽署本協議后,勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。乙方領取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金20%的違約金。
4、本協議為雙方平等、自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
5、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關,雙方自愿恪守本協議,承諾今后互不相涉。
6、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

甲方簽章: 乙方簽字:
年 月 日 年 月 日
見證人:

附:乙方身份證復印件

【范本四】

甲方:xx

乙方:xx ,性別 男 , xx 歲,生于 xx 年 xx 月 xx 日, 住址:xx省xx縣xx村 身份證號碼:xxxxxx

經人介紹,xx年xx月中旬,乙方在甲方承包工地干活,從事雜活順便給工人做飯。xx月 xx日上午xx時,乙方在工地北面馬路上干活時,頭頂上方的防護棚架子倒塌他不幸被砸中,腿受力導致腿骨折、韌帶斷裂,后乙方被送往小店人民醫院,經醫院診斷為:左側腓骨中下1/3閉合性骨折、左側下脛腓聯合分離,又轉到中鐵十七局集團中心醫院行左腓骨切開復位內固定術,現病情基本穩定,生活起居能夠自理,醫生建議回家修養。

雙方依照相關法律法規之規定,遵照平等自愿、誠實信用、協商一致的原則,就乙方在干活時遭受意外傷害有關事宜達成協議如下,并承諾共同遵守:

一、雙方就乙方在干活時遭受意外傷害事實無異議。雙方均同意依照國家相關賠償標準的法律規定進行賠償。
二、甲、乙雙方同意一次性解決該意外傷害賠償事宜。甲方同意賠償乙方醫藥費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等共計60000元(陸萬元整);
三、支付方式:于雙方簽訂本協議之時,甲方支付乙方現金 60000元(陸萬元整);
四、甲方履行完畢給付義務后,乙方不得再以任何理由要求甲方承擔任何賠償或補償責任或者就該事宜進行舉報、上訪、提起仲裁或者訴訟;
五、本協議一式二份,甲乙雙方各執一份。
六、本協議經甲乙雙方及見證人簽字或者蓋章后即生效。

甲方(簽字): 乙方(簽字):
年 月 日 年 月 日
見證人(簽字):
簽訂地點:

相關問答

【問】簽訂一次性工傷賠償協議有效嗎?
【答】工傷職工存在傷殘,勞動能力鑒定之后,或者不存在傷殘的,由用人單位支付的工傷保險待遇,雙方對應當獲得的工傷保險待遇用的有明確的認識,可以協商一次性付清,只要是雙方真實意思的表示,訂立協議一次性付清符合法律規定。工傷職工存在傷殘,未進行勞動能力鑒定,缺乏確定傷殘待遇的依據,不可以協議私了。
《勞動爭議仲裁調解法》第四條 發生勞動爭議,勞動者可以與用人單位協商,也可以請工會或者第三方共同與用人單位協商,達成和解協議。

【問】簽了一次性工傷補償協議,可以反悔嗎?
【答】經勞動爭議仲裁,達成一次性補償協議的,不可以反悔;私了協議在工傷認定、勞動能力鑒定前提下作出的,不可以反悔。
《勞動爭議調解仲裁法》第四十二條 仲裁庭在作出裁決前,應當先行調解。調解達成協議的,仲裁庭應當制作調解書。調解書應當寫明仲裁請求和當事人協議的結果。調解書由仲裁員簽名,加蓋勞動爭議仲裁委員會印章,送達雙方當事人。調解書經雙方當事人簽收后,發生法律效力。調解不成或者調解書送達前,一方當事人反悔的,仲裁庭應當及時作出裁決。

【問】工傷發生后,企業需要與員工簽訂一次性傷殘賠償協議么?可以不簽是什么情況下,必須簽又是什么情況下?
【答】工傷發生后,應當進行工傷認定,傷情嚴重還應當進行勞動能力鑒定,確定工傷待遇。可以與單位簽訂一次性賠償協議,沒有必須的情況,完全由你自愿。

一次性工傷賠償協議書常見問題

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